四日市市〔　　　〕地区市民センター申請書

年　　月　　日　

（申請者）住　所　　　　　　　　　　　　　
　四日市市教育委員会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
使用目的
(減免申請理由)		使用人員	人	
使　用　日　時
及　び
使　用　場　所	年　月　日　（曜日）	使用場所（区　分）	使　用　時　間　区　分	
			午　前	午　後	夜　間	
	・　　・　（　　）	（　　　）				
	・　　・　（　　）	（　　　）				
	・　　・　（　　）	（　　　）				
	・　　・　（　　）	（　　　）				
	・　　・　（　　）	（　　　）				
	・　　・　（　　）	（　　　）				
	・　　・　（　　）	（　　　）				
持込品		
入場料等の徴収	□　徴収する（１人　　　　　　　円）　　　□　徴収しない	
使用責任者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　）／　□　申請者と同じ	
下欄は記入しないでください。	
使用料	区　　分						合　　計	
	使用回数	回	回	回	回	回		
納　付　額	円	円	円	円	円	円	
使用料減免	　□　しない　　□　する（条例施行規則第８条第１項第〔　　〕号の規定による）